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Il caso del piccolo paziente operato il 23 dicembre al Monaldi di Napoli riporta al centro del dibattito le difficoltà pratiche e biologiche legate all’uso prolungato dell’Ecmo. Il bambino, di poco più di due anni, è in coma farmacologico e mantiene la funzione cardiopolmonare grazie a questa tecnologia di supporto.
In ambito pediatrico la durata di assistenza con supporto extracorporeo viene valutata con molta cautela a causa dell’aumento del rischio di complicanze sistemiche.
Il confronto tra la necessità di stabilizzazione immediata e le prospettive di trapianto determina decisioni complesse che coinvolgono il team medico, la famiglia e, se necessario, le liste d’attesa nazionali e internazionali.
Il periodo prolungato di supporto impone valutazioni cliniche e organizzative immediate, dopo la decisione sul percorso di trapianto. Il confronto tra rischi e benefici cambia con il tempo di assistenza.
L’esperienza clinica indica che, nei pazienti molto piccoli, l’Ecmo comincia a produrre effetti avversi rilevanti già dopo due-tre settimane. Nella pratica si considera spesso accettabile un intervallo fino a 25-30 giorni; raggiungere o superare i 54 giorni significa trovarsi in una condizione fuori dal comune e caratterizzata da aumentata complessità gestionale.
Dopo un’esposizione così prolungata all’Ecmo, organi quali reni, fegato e polmoni possono subire compromissioni funzionali.
Queste alterazioni rendono meno prevedibile l’andamento clinico e complicano la pianificazione terapeutica.
Le principali complicanze associate alla lunga durata del supporto includono insufficienza d’organo progressiva, coagulopatie legate al circuito extracorporeo, infezioni nosocomiali e danno infiammatorio sistemico. A ciò si aggiungono rischi meccanici, come malfunzionamenti del circuito e trombosi, che aumentano con il tempo di utilizzo.
Lo stato neurologico rappresenta un ulteriore elemento critico. Lesioni ischemiche o emorragiche possono manifestarsi anche tardivamente, compromettendo la prognosi a lungo termine e influenzando la candidabilità a procedure invasive come il trapianto.
Il quadro complessivo determina decisioni complesse che coinvolgono il team medico e la famiglia, nonché la valutazione delle opzioni di lista d’attesa nazionali e internazionali. La prognosi dipenderà dall’entità delle disfunzioni organiche e dalla risposta alle misure terapeutiche successive.
La prognosi dipende dall’entità delle disfunzioni organiche e dalla risposta alle misure terapeutiche successive. Per i clinici il punto di svolta rimane la valutazione dell’integrità cerebrale.
Se non emergono danni neurologici rilevanti, le possibilità di procedere con un nuovo trapianto o con strategie alternative aumentano sensibilmente. La valutazione neurofunzionale è Tale valutazione coinvolge esami clinici e strumentali mirati a identificare lesioni focali, danno assiale o compromissione della coscienza.
Un trapianto di cuore richiede che l’organo donato sia mantenuto in condizioni controllate. La fase di ischemia fredda è cruciale e l’organo ha una finestra limitata di autonomia, stimata in poche ore dalla perfusione con soluzione cardioplegica.
Procedure inadeguate nella conservazione, come esposizione a temperature non idonee, possono compromettere la qualità del tessuto cardiaco e aumentare il rischio di fallimento dell’innesto. Per questo motivo la logistica e il coordinamento tra équipe chirurgiche e servizi di trapianto restano determinanti per ridurre il rischio operativo e ottimizzare l’esito clinico.
Un cuore conservato a temperature eccessivamente basse può subire danni strutturali cellulari irreversibili.
Questo fenomeno è descritto come ustione da freddo. Il tessuto perde elasticità e capacità contrattile. Tale danno rende inefficace il trapianto e obbliga l’équipe a cercare alternative in emergenza. La tempestività nella valutazione della qualità dell’organo e il coordinamento tra i centri rimangono determinanti per ridurre il rischio operativo.
Il dispositivo noto come Berlin Heart è un sistema di assistenza ventricolare impiegabile anche in età pediatrica.
Non sostituisce il cuore, ma funge da ponte meccanico al trapianto. Uno o due ventricoli artificiali esterni vengono collegati al cuore residuo tramite cannule che fuoriescono alla base del torace. Il dispositivo fornisce supporto emodinamico prolungato rispetto all’Ecmo. La scelta tra Ecmo e Berlin Heart dipende dalle condizioni emodinamiche del paziente e dalla logistica dei centri coinvolti. L’impiego richiede team multidisciplinari esperti e disponibilità di terapia intensiva dedicata.
Il ricorso a dispositivi di assistenza ventricolare prolungata consente di prolungare il supporto emodinamico. Tuttavia comporta rischi specifici legati alla presenza di più cannule di calibro significativo. Tale configurazione aumenta il rischio di infezioni alla sede di uscita e impone terapie anticoagulanti continuative, con conseguente incremento del rischio emorragico.
Il dispositivo Berlin Heart è utilizzato nel centro di provenienza del medico intervistato per alcuni bambini in lista d’attesa per trapianto.
L’impiego è riservato a casi selezionati con condizioni cliniche relativamente stabili rispetto al paziente attuale. Nei pazienti già in terapia immunosoppressiva il rischio di sepsi risulta ulteriormente aumentato. La scelta terapeutica richiede una valutazione multidisciplinare approfondita e un confronto esaustivo con la famiglia sul bilancio rischi-benefici; occorrono inoltre percorsi di terapia intensiva dedicata e monitoraggio infettivologico continuo.
La gestione del paziente pediatrico sottoposto ad assistenza cardiopolmonare prolungata richiede decisioni basate su valutazioni multidisciplinari.
Devono essere pesati la funzione d’organo residua, lo stato neurologico e la disponibilità di donatori compatibili. Ogni opzione — ripetere il trapianto, impiantare un dispositivo come il Berlin Heart o prolungare l’Ecmo — comporta trade-off tra mantenimento della funzione vitale e aumento del rischio di complicanze sistemiche e infezioni.
Una comunicazione chiara con la famiglia e la collaborazione tra centri specialistici restano elementi essenziali per la gestione di questi casi complessi.
Si raccomandano percorsi dedicati di terapia intensiva, protocolli condivisi di monitoraggio infettivologico e strategie locali di presa in carico per limitare l’impatto degli eventi avversi sulla fiducia nelle procedure di donazione e trapianto. L’adozione di linee guida interospedaliere e di registri clinici migliorerebbe la valutazione dei risultati a medio termine.