Una nuova generazione di TC cardiaca, basata sul conteggio dei singoli fotoni, permette di osservare la placca nelle coronarie con dettagli dell’ordine di 0,2 millimetri. Interessa soprattutto chi ha arterie molto calcifiche o stent. Il valore di una tecnologia diagnostica, però, non si misura sulla nitidezza delle immagini. Si misura sulla capacità di modificare la terapia e ridurre gli infarti. A Napoli, il programma di ricerca 2026 dell’IRCCS SYNLAB SDN, con l’Azienda ospedaliera universitaria Federico II, punta ad affiancare alla cardio-TC un’analisi del sangue che indichi quanto è attiva la malattia.
Un’arteria aperta può già contenere aterosclerosi
Il grado di restringimento di una coronaria spiega solo in parte il rischio di infarto. Contano anche la quantità di aterosclerosi accumulata e la sua composizione.
La placca si forma in anni. Le LDL e altre particelle che trasportano colesterolo si fermano nella parete arteriosa e attivano una reazione immunitaria. I macrofagi si caricano di lipidi e diventano cellule schiumose. Il risultato è una struttura fatta di grassi, tessuto fibroso e calcio. Se il suo rivestimento si rompe o si erode, può formarsi un coagulo che blocca improvvisamente il flusso.
Una placca ricca di lipidi e protetta da un cappuccio fibroso sottile può essere pericolosa anche senza stringere molto il vaso. Un’analisi dello studio SCOT-HEART ha collegato una maggiore quantità di placca non calcificata a bassa attenuazione, misurabile con l’angio-TC, al rischio di infarto, indipendentemente dalla stenosi. Il dato riguarda il rischio complessivo del paziente. Prevedere quale placca darà un evento, e quando, non è ancora possibile.
Dove i fotoni fanno la differenza: calcio e stent
Le TC tradizionali convertono i raggi X in luce e misurano l’energia totale. I sistemi a conteggio di fotoni impiegano semiconduttori che registrano ogni fotone e ne distinguono l’energia. Ne derivano immagini più dettagliate e informazioni spettrali che aiutano a riconoscere i materiali. La qualità resta legata al movimento cardiaco e al protocollo scelto.
Il beneficio più evidente riguarda il blooming, l’artefatto che fa sembrare il calcio più esteso del reale e può far sovrastimare una stenosi. Alcuni studi hanno confrontato la nuova angio-TC con la coronarografia invasiva proprio nei pazienti molto calcifici. Un filone simile esamina gli stent, il cui metallo disturba la lettura. Un’immagine più leggibile aiuta a capire chi debba fare altri esami. Il risparmio di radiazioni o di contrasto è possibile con protocolli dedicati, ma dipende dal caso.
Restano dei limiti. Il cappuccio fibroso sottile può essere più piccolo del dettaglio che anche questi sistemi riescono a risolvere. Per studiarlo si ricorre, in casi selezionati, alla tomografia a coerenza ottica dall’interno dell’arteria. Una misura più precisa, inoltre, non giustifica di per sé controlli a intervalli fissi.
Napoli e ORFAN: misurare l’attività della malattia
Il progetto napoletano confronta tre gruppi sottoposti a cardio-TC: coronarie sane, aterosclerosi non ostruttiva e aterosclerosi ostruttiva. Nelle cellule immunitarie del sangue i ricercatori analizzano l’espressione dei geni con l’RNA-seq e l’accessibilità delle regioni del DNA con l’ATAC-seq. L’obiettivo è individuare profili molecolari legati ai diversi quadri. Prima di un uso ambulatoriale servirà verificare in gruppi indipendenti che queste informazioni cambino le decisioni cliniche.
Lo studio britannico ORFAN ha invece ricavato dall’aspetto del grasso attorno alle coronarie un indice indiretto di infiammazione. L’indice era associato a eventi successivi anche in assenza di ostruzioni importanti. Lo studio era osservazionale: la sua utilità per scegliere le terapie va ancora dimostrata.
Le prove sugli esiti: sintomatici e asintomatici
Il dato più solido riguarda chi ha dolore toracico stabile. Nel trial randomizzato SCOT-HEART, su 4.146 pazienti, aggiungere l’angio-TC alla valutazione abituale ha migliorato diagnosi e prevenzione. A dieci anni gli infarti non fatali erano il 4,3% con la TC contro il 6,0% con il percorso standard. La mortalità coronarica era simile. Lo studio usava la TC dell’epoca: il beneficio della tecnologia a fotoni va misurato a parte.
Per chi non ha sintomi si parte dalla stima del rischio. Il trial FACTOR-64 non ha mostrato benefici dallo screening sistematico con angio-TC nemmeno in persone con diabete ad alto rischio. Quando il rischio è incerto, si può valutare con il medico il calcium score, una TC senza contrasto che quantifica il calcio. Un valore pari a zero può rassicurare nel giusto contesto, ma non esclude ogni forma di aterosclerosi.
Farmaci, stent preventivi e integratori
Nel trial PACMAN-AMI, 300 pazienti con infarto hanno ricevuto alirocumab o placebo oltre a una statina ad alta intensità. Dopo un anno il gruppo trattato mostrava una riduzione maggiore del volume relativo della placca nelle arterie non responsabili dell’infarto. Era un risultato anatomico. Il trial PREVENT ha ridotto un insieme di eventi a due anni trattando con un intervento preventivo lesioni selezionate con esami invasivi. Una piccola placca vista in TC, da sola, non giustifica uno stent.
Sugli integratori le prove sono più deboli. In un trial di quattro settimane su 68 adulti ipertesi, il succo di barbabietola ricco di nitrati ha abbassato la pressione, ma non è dimostrato un effetto su placche o infarti. Uno studio del 2021 su 213 persone ha riportato con l’estratto di vinacce Taurisolo un calo del TMAO di circa il 76% dopo otto settimane: un dato su una molecola nel sangue, non sugli eventi cardiovascolari. Per la L-arginina il segnale è di cautela. Nel trial VINTAGE MI, dopo un infarto acuto, si sono registrati sei decessi nel gruppo trattato e nessuno con placebo. L’arruolamento è stato interrotto e gli autori ne hanno sconsigliato l’uso in questa fase.
Chi scopre di avere una placca ha come priorità il controllo di LDL e pressione, la gestione dell’eventuale diabete, lo stop al fumo, il movimento e la dieta. Nel trial CORDIOPREV, su 1.002 persone con coronaropatia seguite per circa sette anni, l’esito cardiovascolare composito si è verificato in 87 partecipanti con dieta mediterranea e in 111 con dieta povera di grassi. Alla prossima visita conviene chiedere al cardiologo se conoscere la quantità di placca modificherebbe le cure da iniziare subito.